ÁREA EDUCATIVA
TRH - A importância de introduzir no momento preciso
A influência da terapia de reposição hormonal (TRH) na saúde da mulher é um assunto controverso. A publicação do Women`s Health Initiative mudou o entendimento dos riscos e benefícios e reforça a importância da avaliação dos seus resultados.
As principais indicações da TRH são tratamento dos sintomas vasomotores e da atrofia vulvovaginal e a prevenção da perda de massa óssea.
A chave para iniciar ou continuar TRH em uma mulher é o entendimento dos riscos e benefícios da idade de início e o tempo de menopausa, fórmulas específicas ou tipos de TRH, duração da terapia, necessidade de monitorização e riscos potenciais de continuação.
Os estudos observacionais recentes e reavaliação do WHI demonstram que em mulheres sintomáticas abaixo de 60 anos e de menopausa recente, os benefícios de TRH superam os riscos.
Em mulheres que iniciam TRH com menos de 60 anos e com menos de 10 anos de menopausa ocorre redução do risco relativo de doença cardiovascular, por outro lado em mulheres que iniciam TRH com um intervalo maior de 10 anos de menopausa há um aumento potencial do risco de doença cardiovascular. Apesar desse efeito protetor, a TRH não é aprovada para proteção cardíaca primária e secundária.
O risco de acidente vascular cerebral aumentou em mulheres que iniciaram TRH acima de 60 anos e com mais de 10 anos de menopausa, o que não foi observado em mulheres mais jovens e menor tempo de menopausa.
O risco de tromboembolismo venoso aumentou em todas as idades, porém esse risco é raro (1/1000) em mulheres entre 50 e 59 anos 1,3. Dados sugerem menor risco na via transdérmica 3, porque não acontece a primeira passagem hepática do estrogênio que é responsável por alterações hemostáticas pró-trombóticas1, porém mais estudos são necessários.
Os efeitos no Câncer de mama dependem do tipo, dose, duração de uso e características individuais. Alguns estudos mostram que o risco de Ca de mama aumenta com o tempo de uso 3, em períodos inferiores a 5 anos em mulheres com útero e 7 anos para mulheres sem útero não houve aumento da incidência.
A terapia sistêmica não é recomendada para as portadoras de câncer de mama, porém o estrogênio vaginal de baixa dose pode ser considerado para tratamento dos sintomas genito-urinários após a falha de tratamentos não hormonais.
A duração do tratamento hormonal é uma decisão difícil pois existem os benefícios do alívio dos sintomas vasomotores e prevenção de perda de massa óssea e por outro lado existe a preocupação do câncer de mama que aumenta com o tempo de uso.
O uso de TH é uma decisão individualizada, em que a qualidade de vida e os fatores de risco, como idade, tempo de pós-menopausa e risco individual de tromboembolismo, doença cardiovascular e câncer de mama devem ser avaliados. Recomenda-se a menor dose efetiva da TH e pelo menor período de tempo necessário.
Referências
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McNeil, M. Menopausal hormone therapy: understanding long-term risks and benefits. J. Am. Med. Assoc. 318, 911?913 (2017).
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Nahas EA, Nahas Neto J. Terapêutica hormonal: benefícios, riscos e regimes terapêuticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, nº 54/Comissão Nacional Especializada em Climatério).
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The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728?53.
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ShifrenJL, Crandall CJ, Manson JE. Menopausal Hormone Therapy. JAMA. Published online May 30, 2019.
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Diretrizes de Febrago - Uso de DIU em nuliparas
Os contraceptivos intrauterinos, também conhecidos como dispositivos
intrauterinos (DIUs) compreendem os que contém cobre e o sistema intrauterino
de levonorgestrel (SIU-LNG). 1 Os DIUs são altamente eficazes, seguros e bem
tolerados, com taxas de falha semelhantes à esterilização cirúrgica feminina,
apesar disso a taxa de utilização no Brasil é em torno de 3%.
A falta de informação, mitos e dúvidas entre médicos e pacientes representam as
maiores barreiras para o uso em larga escala, principalmente em mulheres que
não tiveram filhos, pois existe a crença de que as mulheres seriam elegíveis para o
uso dos DIUs somente após um parto. 1 Em uma pesquisa realizada em 2012, 54 %
das mulheres entrevistadas, 69 % dos ginecologistas e 84 % dos médicos
generalistas afirmaram que o DIU não é adequado para nulíparas.
Os principais questionamentos relacionados ao uso dos contraceptivos
intrauterinos em nulíparas são sobre a possibilidade de menor eficácia, maior
número de complicações, maior incidência de doença inflamatória pélvica e
repercussões sobre a fertilidade. Essas dúvidas são provenientes de constatações
baseadas em relatos antigos. As evidências atuais, baseadas em estudos com
metodologia consistente, procuram minimizar aspectos polêmicos.
Em 2018, a FEBRASGO publicou as diretrizes para o uso de DIUs em nulíparas
baseadas em uma revisão da literatura, com seleção de publicações relacionadas
ao uso do dispositivo intrauterino de cobre e do sistema intrauterino de
levonorgestrel em nulíparas no período entre 1980 e 2018.
As taxas de falha com o uso típico são de 0,2% para o SIU-LNG e de 0,8% para o DIU de cobre e no uso perfeito, os índices são de 0,2% e 0,6%, respectivamente. Comparações entre as taxas de falha dos DIUs de acordo com a paridade confirmam os baixos índices e
não foram encontradas diferenças nessas taxas entre nulíparas e multíparas.
No que se refere a aceitação dos DIUs, estudo demonstrou que 85% das nulíparas
afirmaram estar "feliz" ou "muito feliz" com o DIU, e 87% relataram que seria "provável" ou "muito provável" que recomendariam o método para uma amiga.
As taxas de expulsão dos dispositivos intrauterinos variam entre 2 a 10 %, sem
diferenças significativas quanto à paridade.
Os estudos que comparam a paridade e o risco de doença inflamatória pélvica
após a inserção não demonstraram diferença na incidência entre nulíparas e
multíparas. 1 Quanto à repercussão sobre a fertilidade, os dados referentes ao uso
do SIU-LNG e DIUs de cobre não mostraram atraso no retorno a fertilidade após
descontinuação.
A nuliparidade está associada a maior intensidade de dor e
dificuldades técnicas na inserção, porém a maior parte ocorre sem complicações e
são bem toleradas.
Outros efeitos adversos, como o sangramento e perfuração
apresentam taxas semelhantes as encontradas entre multíparas.
Portanto, o uso de DIUs em nulíparas pode ser indicado, com benefícios que
superam os riscos. Além disso, o uso em adolescentes é recomendado como
contraceptivos de primeira linha por diversas entidades, devido a elevada eficácia,
aceitação e níveis de complicações semelhantes a mulheres de outras faixas
etárias ou aquelas que já tiveram parto.
Referências
1. Machado RB. Uso de dispositivos intrauterinos (DIU) em
nulíparas. In: São Paulo: Federação das Associações
Brasileiras de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
13 p. (Série, Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.
1/Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção)
2. David Serfaty, Jean-Paul Bénézech, Sergine Heckel & Pia De
Reilhac (2019) Consensus of best practice in intrauterine
contraception in France, The European Journal of
Contraception & Reproductive Health Care, 24:4, 305-313.
3. Committee on Adolescent Health Care Long-Acting Reversible
Contraception Working Group, The American College of
Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 539:
Adolescents and long-acting reversible contraception: implants
and intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2012;120(4):983?8.
PP-OTH-BR-0003-1